Telemarksforskning (logo)
NASJONALT FORSKNINGSINSTITUTT med regional forankring og internasjonal relevans 

Arbeids- og fritidstiltak for mennesker med psykiske lidelser.

Evaluering av det lokale arbeidet med Opptrappingsplanen for psykisk helse. Sluttrapport


Om undersøkelsen

Hovedmålsettingen med prosjektet er å evaluere iverksetting av Opptrappingsplanen på lokalt nivå når det gjelder å legge til rette for at brukere med langvarige psykiske lidelser får muligheter til å delta i meningsfylt virksomhet knyttet til både arbeid og fritid. Dette er tiltak som krever medvirkning fra flere instanser på ulike forvaltningsnivå. Oppmerksomheten rettes mot hvordan slike tiltak praktiseres, og på virkninger av tiltakene (kap. 1.2).

 

Hovedproblemstillingene er følgende:

1.  Med basis i Aetats tiltak for mennesker med langvarige psykiske lidelser – hvordan er samarbeidet mellom instanser på ulike forvaltningsnivå og sektorer organisert for å ivareta hensynet til helhetlige og sammenhengende tjenestetilbud? Hvordan blir brukerne trukket med i planlegging og utforming av tiltak?

2.  Hvorvidt og i tilfelle hvordan har kommunene involvert de frivillige organisasjonene for å skape en meningsfylt fritid for personer med langvarige psykiske lidelser?

3.  Har deltakelse i arbeidsrelaterte tiltak og frivillige organisasjoner endret livskvaliteten til brukerne?

4.  Hvordan er holdninger til psykiske lidelser i lokalmiljøet? Hvordan har en eventuell involvering av frivillige organisasjoner i arbeidet med personer med psykiske lidelser, påvirket holdningene til og kunnskapen om psykiske lidelser blant organisasjonens medlemmer?

5.  I hvilken grad, evt. på hvilke måter, har det skjedd endringer i løpet av planperioden innen problemstillingene ovenfor? Hvordan kan disse endringene relateres til Opptrappingsplanen?

 

Metode og data. Undersøkelsen er en følgeevaluering, og den er delt i to hovedfaser (datainnsamling 2002 og 2005) med en mellomperiode. Hovedformålet med fase én er å beskrive status når det gjelder lokal tilrettelegging av yrkesrelaterte tiltak og fritidstiltak for mennesker med langvarige psykiske lidelser. Denne beskrivelsen danner grunnlaget for evalueringen av kommunenes virksomhet når det gjelder tilrettelegging av slike tiltak.

          Datamaterialet består av intervju og skriftlig materiale fra 12 case-kommuner i Helseregion Sør. Kommunene er valgt ut fra størrelse, geografi (fylke), kommunenes inntekter, ansatte innen psykisk helsearbeid etc. Det er gjennomført intervjuer i fase én og to med følgende kategorier: brukere, dvs. voksne (over 18 år) med langvarige psykiske lidelser, ansatte innen kommunene, Aetat og spesialisthelsetjenesten som arbeider med den aktuelle brukergruppen og representanter fra frivillige organisasjoner (kultur- og fritidsorganisasjoner og humanitære organisasjoner). Det er gjennomført ca 100 intervjuer i henholdsvis fase én og to. I tillegg er det gjort to ”oppdateringer” i mellomperioden. Det innebærer at kontaktpersonene i kommunene ga tilbakemeldinger (skriftlig eller muntlig) på åpne, skriftlige spørsmål (kap. 1.1 og 1.3).


Hovedfunn

Organisering. En av intensjonene i Opptrappingsplanen er at mennesker med psykiske lidelser skal ha en meningsfylt hverdag. Dette skal skje gjennom tilrettelegging for deltakelse i arbeidsrelaterte tiltak i den utstrekning det synes hensiktsmessig for den enkelte bruker, og mulighet for deltakelse i fritidstiltak ut fra individuelle ønsker og interesser (jf. St.prp. nr 63 (1997-98), kap.1.2). Dersom kommunene skal oppfylle disse intensjonene, krever det samarbeid og samordning mellom ulike instanser på kommunalt nivå og mellom instanser på kommunalt og statlig forvaltningsnivå. Det tilsier at organisering lokalt har betydning for problemstillingene i undersøkelsen.

          Kommunal organisering karakteriseres av stort mangfold i organisasjonsløsninger, og det gjenspeiles i organisering av psykisk helsearbeid. Ett sentralt spørsmål vedrørende organisering av psykisk helsearbeid er om virksomheten bør samles i en egen avdeling/seksjon som ledes av psykiatrikoordinator, eller deles mellom ulike enheter. Spissformulert innebærer det om psykisk helsearbeid skal ”spesialiseres” eller være en integrert del av det øvrige kommunale tjenestetilbudet. Den siste modellen er i tråd med styringssignaler fra sentralt hold. Blant de 12 case-kommunene har kun tre valgt denne modellen. Alle tre har mer enn 20 000 innbyggere. Disse tre kommunene er aktive både med hensyn til arbeidsrelaterte tiltak og fritidstiltak, men vi kan ikke ut fra det slutte at modellen er mest fordelaktig for etablering av slike tiltak. De ansatte i de ni øvrige kommunene peker på følgende tre fordeler med egen avdeling/seksjon: 1) Gir bedre oversikt over bruk av psykiatrimidlene og hindrer derved ”lekkasje” til andre områder. 2) Psykisk helsearbeid blir mer synlig overfor befolkningen, kommunepolitikerne og andre instanser på både kommunalt og statlig nivå. 3) Psykisk helsearbeid ledes av psykiatrikoordinator som, selv om forutsetningene varierer, har vesentlig betydning for følgende funksjoner: Innhold og utøvelse av psykisk helsearbeid, ta initiativ og være pådriver – og derigjennom bidra til at arbeidsrelaterte tiltak og fritidstiltak kommer på dagsorden lokalt, og koordinering mellom ulike instanser og aktører (kap. 2.2).       

 

Samarbeid. Når det gjelder samarbeid på kommunalt nivå, er det et hovedinntrykk at psykisk helsearbeid i løpet av evalueringsperioden i økende grad har glidd inn i, og blitt en del av det kommunale tjenestetilbudet. I begynnelsen av evalueringen var samarbeidet med fastlegene vanskelig. Selv om dette samarbeidsforholdet fremdeles er problematisk i noen av kommunene, er fastlegene blitt mer aktive i forhold til brukere med psykiske lidelser (kap. 2.3.2, 2.3.4).

          En annen samarbeidsrelasjon som var problematisk innledningsvis i evalueringen, var forholdet til spesialisthelsetjenesten. Fra kommunenes side framsto tjenesten som fjern og til dels problematisk å samarbeide med. Dette har endret seg i løpet av evalueringsperioden, særlig i forhold til DPSene. Fra begge sidene legges det vekt på at uformell kontakt har større betydning enn tidligere, og at det er blitt innarbeidet rutiner for samhandling. Men sett fra kommunenes side preges samhandlingen fremdeles av at maktforholdet er ujevnt. Dersom det er ulike oppfatninger i en sak, er det spesialisthelsetjenesten som har det avgjørende ordet (kap. 2.3.5).   

          Da evalueringen startet, antok vi at Aetat ville være en sentral samarbeidspartner for psykisk helsearbeid i kommunene når det gjelder arbeidsrettede tiltak. Dette har i liten grad vist seg å holde stikk. Det er noen unntak, men i det store og hele har kommunene i hele evalueringsperioden etterlyst engasjement fra Aetats side. Aetat har imidlertid lagt vekt på at det sentrale målet for etaten er å få folk i ordinært arbeid, og at tiltak relatert til beskjeftigelse ikke inngår i deres oppgaver (kap. 3.2). Selv om det fra kommunenes side kan synes som om Aetat i noe større grad er blitt oppmerksomme på psykiske problem, er det ikke noe som tyder på at etatens prinsipper, arbeidsmetoder og tiltaksspekter i større grad er blitt tilpasset denne brukergruppen (kap. 3.3.3). Aetat på sin side rapporterer om lite behov for å samarbeide med fagpersoner innen psykisk helsearbeid i kommunene. Ansatte i Aetat mener at etaten internt har tilstrekkelig kompetanse for tjenesteyting overfor arbeidssøkere med psykiske vansker. Dersom det er uavklarte spørsmål i forbindelse med behandlingsopplegget, blir fastlegen/behandlende lege kontaktet (kap.3.3.2).

          Begge parter mener imidlertid at samarbeidet mellom Aetat og spesialisthelsetjenesten fungerer greit. Men ett problem som Aetat viste til, var at brukere som ikke er klare for arbeidsmarkedet, blir henvist til etaten. Slik henvisning er gjerne initiert av ønske om å utløse økonomisk bistand. Et annet problem kan være manglende kontinuitet i arbeidet i perioder med vakanser innenfor spesialisthelsetjenesten. DPSene pekte på at det kan være betydelig variasjon i hvordan de enkelte Aetat-kontorene forholder seg til brukere med psykiske lidelser. Ved noen av kontorene er en innstilt på å se det positive hos den enkelte bruker og utnytte det skjønnsmessige rommet som regelverket gir. Andre har i større grad oppmerksomheten rettet mot begrensningene til både den enkelte bruker og i etatens regelverk (kap. 3.3.4, 3.3.5).    

          Gjennom hele evalueringen har Aetat pekt på at de merker at ulik tankegang og ulik kultur gjør seg gjeldende i samarbeid med andre instanser. Det blir også vist til at andre instanser ikke har tilstrekkelig kjennskap til hva Aetat står for. For å etablere en felles forståelse vises det til nødvendigheten av dialog mellom ulike instanser og faggrupper. Men det er en utfordring å kunne avsette tid til slik utveksling (kap. 3.3.6).

 

Individuell plan. Da evalueringen startet, antok vi at individuell plan ville være et aktuelt hjelpemiddel for å legge til rette for samarbeid og samordning i forbindelse med tiltak på individnivå for målgruppen. Vår undersøkelse viser imidlertid at det har gått langsomt med å ta dette hjelpemidlet i bruk. Hovedbegrunnelsen for ikke å gjøre det, er at brukerne ikke ønsker slik plan. Et annet argument er at det er ressurskrevende både å utforme og følge opp individuelle planer. Men det er også koordinatorer som hevder at slike planer er gode hjelpemidler for å inkludere både bruker og ulike deler av tjenesteapparatet, og synliggjøre ansvarsforholdene (kap. 2.3.3).

          Brukerne på sin side gir uttrykk for at individuell plan har liten betydning. Mange av dem vet lite om hva det innebærer å ha en slik plan. Blant de som hadde erfaring på området, ble det hevdet at planen fungerte greit til å begynne med, men at den i liten grad ble fulgt opp. Ut fra brukernes tilbakemeldinger har det skjedd lite på dette feltet i løpet av evalueringsperioden (kap. 6.6.3).

 

Aetats funksjon overfor arbeidssøkere med psykiske lidelser. Da evalueringsarbeidet startet, la vi til grunn at Aetat ville være en sentral samarbeidspartner for kommunene når det gjelder tilrettelegging og gjennomføring av arbeidsrettede tiltak for mennesker med psykiske lidelser, jf. Opptrappingsplanens intensjoner. Ovenfor har vi sett at slikt samarbeid er lite utviklet i flere av kommunene. På denne bakgrunn anså vi det for hensiktsmessig å rette søkelyset mot Aetats funksjon overfor arbeidssøkere med psykiske lidelser. De ansatte i Aetat mente gjennomgående at etaten er godt rustet for tjenesteyting overfor arbeidssøkere med psykiske lidelser. Etaten har til rådighet et bredt spekter av tiltak som gir stor fleksibilitet og gode muligheter for å utforme individuelt tilpassede opplegg i alle faser av arbeidssøkerprosessen. Etaten har god kompetanse internt, bl.a. gjennom Arbeidsrådgivningskontorene. Kompetanse utover det etaten besitter, f.eks. i forbindelse med behandlingsopplegg, kan hentes inn hos behandlende lege. Men det er ansatte som mener at de trenger mer kunnskap innenfor feltet, særlig i forbindelse med avdekking av psykiske problemer. En gruppe arbeidssøkere som etaten imidlertid føler seg mindre rustet til å håndtere, er brukere med psykiske lidelser som har vært på medisinsk rehabilitering, men som på grunn av regelendringer i trygdeetaten blir henvist til Aetat. Etaten hevder at mange i denne gruppen fungerer for dårlig til å være reelle arbeidssøkere (kap. 3.4.1, 3.4.2).

 

Arbeidsrelaterte tiltak. I mål og verdigrunnlag for Opptrappingsplanen (St.prp. nr. 63 (1997-98)) tas det til orde for at tjenestene må utformes slik at de imøtekommer den enkeltes behov bl.a. for å delta i meningsfylt aktivitet. For å få et mest mulig normalt liv skal det legges til rette for tilbakeføring til arbeidslivet, eller dersom dette permanent eller midlertidig ikke er mulig, å delta i annen meningsfylt aktivitet. Det blir pekt på at mennesker med psykiske lidelser ofte har problemer i forhold til arbeidsmarkedet. Kommunene skal derfor satse på tiltak som bidrar til at flere kan nyttiggjøre seg tiltakene til Aetat, jf. pkt 4.7 i Stortingsproposisjonen. Et sentralt spørsmål i vår evaluering er hva kommunene gjør for at mennesker med langvarige psykiske lidelser kan tilbakeføres til arbeidslivet.

          Vi har fulgt utviklingen i de 12 case-kommunene siden 2002. Den første kartleggingen viste betydelige forskjeller mellom kommunene, og det var de fire største som var kommet best i gang med slike tiltak. Disse kommunene var også godt i gang med oppfølging av Opptrappingsplanen i det store og hele. I løpet av mellomperioden kom to av de mellomstore og én av de små kommunene også i gang med tiltak på dette området, mens det skjedde lite i de resterende fem kommunene (kap. 4.3). I sluttfasen av evalueringen er situasjonen en todeling mellom sju aktive og fem mindre aktive kommuner. I den siste gruppen er det lite oppmerksomhet og engasjement i forbindelse med arbeidsrelaterte spørsmål, og årsakene er sammensatte. En iøynefallende forskjell er ulikhet koplet til lokalt arbeidsmarked, og hvor de store kommunene åpenbart har fordeler. Men blant case-kommunene er det én liten og to mellomstore som også er aktive på feltet. Karakteristiske trekk ved disse kommunene er at de på en kreativ måte utnytter de mulighetene som ligger lokalt. Ansatte i psykisk helsearbeid har god lokalkunnskap, og har kjennskap til potensielle arbeidsgivere, noe de drar nytte av for å finne lokale tiltaksplasser. I tillegg har de godt samarbeid med lokal arbeidsmarkedsbedrift eller aktivitetssenter som har utviklet varierte, men forpliktende opplegg, til dels i samarbeid med Aetat (kap. 4.4.1).

          De store kommunene har lagt opp virksomheten koplet til arbeidsrelaterte tiltak for målgruppen på ulike måter, men det er også klare likhetsrekk. I de aktive kommunene har utvikling av tiltak skjedd ved kapasitetsøkning innenfor bestående virksomheter, ved knoppskyting fra slik virksomhet og gjennom engasjement, åpenhet og vilje/evne til nytenkning hos ansatte når det gjelder å finne fram til individuelle løsninger. Ut fra vår vurdering er det i disse fire kommunene utviklet et bredt spekter av tiltak, og det er bevissthet og engasjement knyttet til nødvendigheten av å legge til rette for at brukerne kan få en meningsfylt hverdag. Sammen med tiltaksapparatet til Aetat har en i de fire kommunene nødvendige virkemidler for å utvikle hensiktsmessige tiltaksopplegg for den enkelte bruker. Knapphetsfaktoren er imidlertid kapasitet, og det gjelder hele spekteret av virkemidler. Med andre ord er det ikke først og fremst utvikling av nye virkemidler det er behov for, men kapasitetsøkning innenfor det etablerte apparatet. Vi har imidlertid presisert at dette ikke innebærer at disse kommunene skal gå videre kun i de opptrkkede sporene. Engasjement, åpenhet og nytenkning er forutsetninger for videre utvikling innenfor det virkemiddelapparatet som er etablert i kommunene (kap. 4.4.1).

          På bakgrunn av praksis i disse store case-kommunene har vi gitt eksempel på ”god praksis”. Følgende fire trekk er karakteristiske: 1) Arbeidsrelatert virksomhet blir synliggjort ved å opprette en egen enhet. Det er personale som arbeider kun med dette feltet, det avsettes midler over budsjettet m.v. På denne måten gis det signaler til omgivelsene om at dette er et viktig arbeidsområde innenfor psykisk helsearbeid. Synliggjøring av prosjektene har betydning overfor potensielle arbeidsgivere innen både private og offentlige bedrifter, ansatte i andre offentlige virksomheter på både kommunalt og statlig nivå, kommunens politikere og befolkningen generelt. Ytterligere en effekt av å synliggjøre den arbeidsrelaterte virksomheten er at det kan bidra til å ”alminneliggjøre” psykisk sykdom. 2) Balanse mellom fleksibilitet og klare regler, rutiner, grenser. Brukere med psykiske lidelser trenger fleksibilitet i arbeids-/tiltakssituasjonen, samtidig som det kan være nødvendig med faste rutiner og klare grenser. Balansegangen her kan være en utfordring. 3) Kreativitet. Det gjelder både til å utvikle et spekter av virkemidler og til å se muligheter for den enkelte bruker. 4) Utvikling av metodikk. Ut fra tilbakemeldingene fra brukerne ser det ut som om en har lykkes med å gi formuleringer av typen ”å ta brukerne på alvor”, ”være medansvarlig for egen situasjon” etc. et meningsfylt innhold. Eksempelvis synes det som om balansegangen mellom å gi brukerne nødvendig støtte og trygghet, samtidig som mulighetene for progresjon ikke hemmes, blir ivaretatt på tilfredsstillende måte (kap. 4.4.2).

 

Fritidstiltak. Et viktig siktemål for Opptrappingsplanen er å legge til rette for en meningsfylt fritid (bl.a. pkt. 4.2.6 i St.prp. nr. 63 (1997-98)). Nødvendigheten av at kommunene fortsatt bør vektlegge brukernes mulighet ”til å delta i et sosialt fellesskap og unngå sosial isolasjon”, understrekes i Statsbudsjettet for 2006 (St.prp. nr 1, 2005-2006: 181). Diverse offentlige dokument vektlegger betydningen av samarbeid mellom offentlige institusjoner og lokalt kultur- og foreningsliv. På denne bakgrunn er et utgangspunkt for evalueringen at deltakelse i frivillige organisasjoner gir mulighet for sosial integrasjon og utfoldelse som kan bedre livskvaliteten til den enkelte. Samarbeid mellom kommunene og frivillige organisasjoner vil derfor være en sentral faktor (kap. 5.1).

          Ut fra vår undersøkelse er det imidlertid grunnlag for å spørre om sentrale myndigheter har hatt for ambisiøse mål på dette området. I våre 12 case-kommuner har en i forsvinnende liten grad etablert samarbeid med de lokale kultur- og fritidsorganisasjonene. Noe samarbeid er etablert med tradisjonelle humanitære organisasjoner som Røde Kors og Kirkens Bymisjon, blant annet i tilknytning til frivillighetssentraler, etablering av nettverk av støttepersoner for brukerne osv. Det samme gjelder for de spesifikke brukerorganisasjonene som Mental Helse og LPP (Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri). Men dette gjelder ikke de mer allmenne kultur- og fritidsorganisasjonene, til tross for et visst ønske om dette fra kommunalt hold. Hovedgrunnen synes liten vilje eller evne til å involvere seg i dette arbeidet fra lagenes side; lag og foreninger jobber for sin sak, og eventuelle positive inkluderingseffekter bør komme som ringvirkninger av dette. Noe liknende kommer til uttrykk blant enkelte informanter fra kommunalt hold som understreker at det viktige er å styrke brukerne slik at de på egenhånd og uten noe spesiell tilrettelegging oppsøker kultur- og fritidsorganisasjoner (kap. 5.4).

          Opptrappingsplanens målsetting om lokal tilrettelegging av meningsfull fritid er likevel til dels ivaretatt ved at kommunene selv etablerer ulike tilpassede kultur- og fritidstiltak. Som nevnt, er frivillige organisasjoner i form av brukerorganisasjoner og humanitære organisasjoner til dels involvert, men ikke kultur- og fritidsorganisasjoner. Psykiatrimidler er brukt både til spesifikke kultur- og fritidsstillinger, og til spesifikke kultur- og fritidstiltak, som deltakelse på tilpassede kurs og lignende. Slike tiltak blir ofte drevet av, eller i samarbeid med profesjonelle utøvere innen ulike kunstarter. I enkelte kommuner er det også etablert ulike former for bistandsordninger i forbindelse med det sosiale liv og fritiden for brukeren. Dette er de samme kommunene som er aktive når det gjelder arbeidsrelaterte tiltak, jf. ovenfor (kap. 5.4).

          På samme måte som for arbeidsrelaterte tiltak, er det de kommunene som hadde fått til en del i allerede i 2002, som har styrket arbeidet på fritidsområdet, mens de som hadde fått til lite i 2002, i liten grad har styrket innsatsen etterpå (kap. 5.2).

         

Brukernes situasjon. Brukermedvirkning er et sentralt begrep i Opptrappingsplanen (bl.a. kap.1,2 og 4.1.1 i St.prp. nr. 63 (1997-1998)). I hovedproblemstillingene for denne rapporten, jf. kap.1.2, er spørsmål som vedrører brukernes situasjon, delt på flere problemstillinger. Vi har imidlertid funnet det formålstjenlig å belyse deres situasjon samlet. Situasjonen for de 37 brukerne som er intervjuet, er svært ulik. En del er inne i attføringsløp som de regner med vil føre dem tilbake til det ordinære arbeidslivet på hel- eller deltid, mens andre har uførestønad og er tilfredse med tilbud på aktivitetssenter en til to ganger i uka. Mellom disse kategoriene er det brukere som deltar i tiltak med ulik grad av strukturering. Fordelen med en slik heterogen informantgruppe er at datamaterialet i noen grad vil avspeile mangfoldet i erfaringer og oppfatninger. Ulempen er at det kan være problematisk å trekke ut hovedsynspunkter fra materialet (kap. 6.2).

          Ett sentralt tema er brukernes erfaringer med hvordan det blir lagt til rette for at de kan delta i arbeidsrelaterte tiltak og fritidstiltak. Det omfatter deres medvirkning i planlegging og tilrettelegging av slike tiltak, og i hvilken grad behandlingsapparatet samarbeider for at tjenestene skal bli helhetlige og sammenhengende. Vi har valgt å se på arbeidsrettede tiltak, tiltak ved aktivitetssentrene og fritidstiltak hver for seg. Når det gjelder tilrettelegging for deltakelse i arbeidsrettede tiltak, er det tre faktorer som brukerne i de aktive kommunene trekker fram som positive; fleksibilitet, avpasset progresjon og forutsigbarhet (kap. 6.3.2).

          Fleksibilitet er i stor grad knyttet til behov for å få tillit og å bli verdsatt i arbeidssituasjonen. Vi kan snu det rundt, og si at det handler om behov for ikke å bli mistrodd og mistenkt for å forsøke å sluntre unna når en har en dårlig dag/dårlig periode. Dette forutsetter at arbeidet er lagt opp slik at det kan tas høyde for at arbeidsinnsatsen varierer, og at det er forståelse og aksept blant både ledere og kolleger for at slik variasjon finner sted. Det betinger igjen at ledelsen har generell innsikt i hva det innebærer å ha en psykisk lidelse, og i noen grad hvordan den arter seg for den enkelte bruker. Det kan være et problem i enkelte tiltak at innsikten på dette feltet ikke er god nok. For brukerne har det stor betydning at de blir tatt vare på i jobbsituasjonen, og særlig når en har dårlige perioder. Den sosiale siden ved arbeidssituasjonen betyr mye. I tillegg til at brukerne føler både forpliktelse og ansvar i forhold til å overholde inngåtte arbeidsavtaler, er vissheten om at det er noen å prate med på jobb, en stimulans til å komme seg av gårde også på tunge dager.

          Behovet for tilpasset progresjon er knyttet til et dilemma som innebærer at den ansvarlige må ha god innsikt i situasjonen til den enkelte bruker for å kunne håndtere det på en tilfredsstillende måte. Dilemmaet går ut på at på den ene siden skal bruker oppmuntres, og kanskje i noen grad dyttes på, for å strekke seg mot mål som er realistiske for vedkommende. På den andre siden må ikke presset være for stort, slik at vedkommende får (enda) en opplevelse av å komme til kort. Men dersom ”apparatet” rundt den enkelte bruker ikke ser muligheter, men avfinner seg med at vedkommende har et ”godt nok” tilbud, er det fare for at potensialet for videre utvikling ikke bli utnyttet. I denne sammenhengen vil en fast kontaktperson som bruker kjenner godt og har tillit til, kunne spille en viktig rolle. Selv om det i materialet er eksempler på at brukere har opplevd til dels betydelige nedturer fordi de ikke har klart å følge opp tiltak, er det etter vår vurdering grunn til å stille spørsmål ved om brukerne i tilstrekkelig grad blir sett og vurdert ut fra sine muligheter. Her er det betydelige forskjeller i hvor aktivt det psykiske helsearbeidet er i kommunene. Særlig i kommuner som er lite aktive når det gjelder arbeidsrelaterte tiltak, er det grunn til å anta at brukernes situasjon på både kort og lengre sikt kan bedres dersom ”apparatet” rundt den enkelte bruker i større grad har oppmerksomhet rettet mot slike problemstillinger.

          Behov hos brukerne for å ha kontroll og forutsigbarhet er først og fremst knyttet til den økonomiske situasjonen, men det har også sammenheng med behov for å ha oversikt over hva en skal gjøre framover. Brukerne viser til at vedtak i forbindelse med både attføring (Aetat) og medisinsk rehabilitering (trygdekontoret) ofte har tre-måneders varighet. Siden dette er tiltak som det er knyttet økonomisk ytelse til, kan det være problematisk for brukerne å forholde seg til denne kortsiktigheten. Det blir hevdet at manglende forutsigbarhet vanskeliggjør situasjonen fordi det virker stressende på brukerne. Flere mener at dersom vedtakene har lengre varighet, så vil de også ha bedre effekt.

            Brukernes erfaringer med tiltak ved aktivitetssentrene avspeiler at disse opererer i en mellomposisjon i forhold til å være rettet mot sosialt samvær/fritid og arbeidsrelatert virksomhet. Brukernes erfaringer avspeiler også at det er stor variasjon mellom kommunene i hvordan opplegget er, og hvilke behov hos brukerne som aktivitetssentrene imøtekommer. Brukerne deltar i tilbud som spenner fra uforpliktende sosialt fellesskap et par timer i uka, til opplegg som forutsetter oppmøte til avtalt tid for å delta i en avtalt aktivitet. I noen tilfeller er dette ledd i en kjede av tiltak, og det forventes progresjon. Mellom disse ytterpunktene finner vi ulike grader av forventning om forpliktelse fra brukernes side. Ved sentrene som har stor grad av uforpliktende opplegg og lite fagutdannet personale, ble det etterlyst mer kompetanse hos de ansatte og mer tilrettelagte tiltak. For andre var det nettopp fraværet av forventninger og forpliktelse som ble framhevet. På aktivitetssenteret har noen av brukerne fast kontaktperson som de har utviklet nær personlig relasjon til. Denne kontakten betyr mye for den enkelte (kap. 6.4).   

          Brukerne etterspør i liten grad fritidstiltak ut over det de har tilbud om, og i det store og hele er de fornøyde med fritidstiltakene de deltar i. Men det innebærer ikke at flertallet av brukerne har en aktiv fritid. Mange viser til at de bruker fritid/ledig tid sammen med familie og venner, og de ønsker ikke tiltak/aktiviteter ut over det. Sett i lys av at passivitet, tilbaketrekning og sosial angst er karakteristiske trekk ved en del psykiske lidelser, er det betimelig å stille spørsmål om økt oppmerksomhet om fritidstiltak vil bidra til at hverdagen blir mer meningsfylt for brukerne. Ut fra brukernes tilbakemeldinger har det skjedd lite i kommuner som under den første datainnsamlingen (2002) og i mellomperioden hadde kommet kort med å legge til rette for fritidstiltak. I kommuner som i evalueringsperioden har vært i gang, eller har kommet langt i å legge til rette for slike tilbud, har det funnet sted en konsolidering og i noen kommuner en styrking og videreutvikling av tiltakene. Dette gjelder i første rekke enkelte av de mellomstore og de store kommunene (kap. 6.4).

          Som nevnt tidligere, er brukernes situasjon svært forskjellig, noe som også avspeiles i oppfatninger om fritiden. Eksempelvis blir det pekt på både fordeler og ulemper ved egne fritidstiltak for denne gruppen. Ikke overraskende er det brukere i de store kommunene som har tilgang til slike tiltak gjennom spesielle prosjekter innenfor rammen av Opptrappingsplanen. I de små kommunene og enkelte av de mellomstore vil det være tiltak, fortrinnsvis på dagtid, i regi av aktivitetssenteret som er aktuelle (kap. 6.4).     

          Tjenestene som brukene får, bør utgjøre en sammenhengende helhet, og det krever samarbeid og samordning innen ulike deler av tjenesteapparatet. På samme måte som ved den innledende undersøkelsen (2002), rapporterer brukerne om både positive og negative erfaringer vedrørende slikt samarbeid. Men hovedinntrykket er at samordning og koordinering mellom ulike instanser fungerer greit. Riktignok har en del av brukerne jevnlig kontakt med få instanser over tid, og behovet for koordinering vil derfor være begrenset. Men flere av brukerne har opplevd å måtte vente en god stund på planlagte tiltak. Oppfølgingen i slike perioder har stort sett vært mangelfull, og slike venteperioder har vært vanskelige. Brukerne beskriver dem som å være i et stort tomrom hvor det de møysommelig har bygd opp over tid, raskt blir brutt ned (kap. 6.6.1, 6.6.2).

        Til forskjell fra den første undersøkelsen, er det flere som viser til dårlige erfaringer med sosialkontoret. Det går både på hvordan brukerne blir møtt av sosialtjenesten, og på innholdet i de tjenestene som gis. Det dreier seg bl.a. om at brukerne ikke får begrunnelser dersom de får avslag på søknad om økonomisk stønad, eller får opplyst at de kan ha rettigheter enten innefor trygdesystemet eller hos Aetat. I denne sammenhengen kan det være betimelig å minne om at disse negative erfaringene ikke kan generaliseres til å gjelde de fleste sosialkontorene. Men erfaringene bør gi grunnlag for ettertanke hos aktuelle aktører (kap. 6.6.2).

          I undersøkelsen rettes også oppmerksomheten mot brukernes erfaringer med Aetat (kap.6.3.3). Kort sagt er de blandete. På den ene siden er det brukere som er meget fornøyde med det tilbudet de får fra denne etaten, og de mener at det gir god mulighet til å komme videre og på sikt få et ordinært arbeid på hel- eller deltid. Men det er også brukere som mener at ansatte i Aetat har for lite innsikt i hva det innebærer å ha en psykisk lidelse, at de ansatte ikke er interesserte i å arbeide med folk som har slike lidelser, at etaten er lite fleksibel og i liten grad følger opp brukerne. Ut fra erfaringene som brukerne rapporterer om, ser det ut som at situasjonen ved en del av Aetats lokalkontor i liten grad er blitt endret siden vi foretok den første kartleggingen i fase én av evalueringen (2002).

          Individuell plan er et hjelpemiddel ikke kun for å samordne ulike tiltak, men også for å involvere bruker. Hovedinntrykket er at individuell plan har liten betydning for brukerne i undersøkelsen. Dette er i tråd med erfaringene fra første del av evalueringen. Men det innebærer ikke at tiltak kommer i stand uten at brukerne medvirker. De involveres på ulike måter, og ansvarsgrupper og ikke minst en fast kontaktperson blir tillagt stor betydning. Det er ingen av brukerne som sier at de blir skjøvet mellom ulike instanser uten at noen tar ansvar (kap. 6.6.3).

 

Endringer relatert til Opptrappingsplanen. Slike endringer er belyst ut fra ståstedet til brukerne, ansatte i kommunene (psykiatrikoordinator) og lokalt ansatte i Aetat.

          Hovedvekten er lagt på brukernes erfaringer og oppfatninger. Når det gjelder spørsmål om i hvilken grad de mener det har skjedd endringer som har hatt betydning for deres livssituasjon, som de mener kan relateres til Opptrappingsplanen, har vi benyttet en indirekte tilnærming bestående av tre innfallsvinkler: 1) Brukernes oppfatninger om betydningen av arbeidsrelaterte tiltak for deres situasjon. 2) Fokus på holdninger som brukerne møter i lokalsamfunnet. 3) Brukernes kjennskap til at det pågår en styrking av arbeidet innenfor psykisk helse.

          Ad 1): Spørsmålet om betydningen av arbeidsrelaterte tiltak bygger på en antagelse om at tilbud om slike tiltak er en følge av Opptrappingsplanen. Betydningen av å ha et arbeid å gå til, eller å delta i arbeidslignende aktiviteter, er blitt vektlagt i mange sammenhenger, det gjelder både i første del av evalueringen og i andre undersøkelser. Å delta i arbeidslivet i en eller annen form har verdi langt utover det lønnsmessige. Viktige momenter er at deltakelse sørger for at en har ”noe å gå til”, det bidrar til å strukturere hverdagen og til at det blir skille mellom hverdag og helg. I tillegg til det rent sosiale, framheves betydningen av å være verdsatt. Å få bekreftelse på at en betyr noe for arbeidsstedet, styrker selvfølelsen, og det gir en positiv følelse av mestring. Dette indikerer at Opptrappingsplanen har hatt positiv betydning for brukerne i undersøkelsen ved å bidra til en mer meningsfylt livssituasjon (kap. 6.7.1, 6.7.2).

          Ad 2): Når det gjelder holdninger til mennesker med psykiske lidelser, gir brukerne eksempler på at de har møtt negative holdninger. Mest typisk er imidlertid at brukerne erfarer at folk flest mangler kjennskap til hva det vil si å ha en psykisk sykdom. De som ikke har noen i familien eller i omgangskretsen som har slik lidelse, har i hovedsak sin informasjon fra oppslag i media. Det dreier seg da om grove forbrytelser, eller kjendiser som står fram med sine lettere depresjoner. Dette fører til at det skapes et meget skjevt bilde av hva psykisk sykdom egentlig dreier seg om (kap. 6.7.3).

          Ad 3): Når det gjelder brukernes kjennskap til at det pågår en styrking av virksomheten innenfor psykisk helsearbeid, er det flere som ikke har hørt om dette arbeidet. Dette er for øvrig samme situasjon som ved oppstart av evalueringen (2002). I noen av kommunene ble det vist til at det snarere er i gang en nedtrapping enn opptrapping av tilbudet innenfor psykisk helsearbeid. Brukerne mente at både administrasjon og politikere hadde liten innsikt i hva det vil si å ha en psykisk lidelse, og hva som er viktig i deres situasjon. Eksempelvis ble det uttrykt bekymring for om virksomheten ved aktivitetssentre kunne opprettholdes på dagens nivå, og for ukentlig timetall for støttekontakt. Sett i lys av at Opptrappingsplanen har vært virksom i kommunene siden 1999, kan det synes lite oppløftende at brukerne ikke i større grad hadde kjennskap til planen. Men også andre undersøkelser viser at brukere i liten grad relaterer endringer i egen situasjon til konkrete reformer. Det har bl.a. sammenheng med at flere faktorer virker sammen, og i ettertid vil det være vanskelig å ha begrunnede oppfatninger om årsakssammenhenger. En annen årsak kan være at tilbudene i tilknytning til psykisk helsearbeid gradvis er blitt utviklet i løpet av disse årene, og nå inngår som en naturlig del av tjenestetilbudet (kap. 6.7.4).

          Generelle virkninger som styrking av bemanningen både kvantitativt og kvalitativt, synliggjøring av det psykiske helsearbeidet gjennom kommunale virksomhetsplaner etc. er åpenbare generelle virkninger av Opptrappingsplanen. Når det gjelder hvilken betydning Opptrappingsplanen har hatt for å bidra til at brukere med psykiske lidelser får en meningsfylt hverdag, er bildet sammensatt. I de aktive kommunene blir psykiatrimidler anvendt til spesielle tiltak som bl.a. inkluderer egne stillinger innenfor både arbeidsrealterte tiltak og fritidstiltak. Vi kan imidlertid konstatere at særlig i de mindre aktive kommunene, det vil i hovedsak si små og mellomstore kommuner, er området mangelfullt dekket.

          Når det gjelder samarbeid mellom psykisk helsearbeid i kommunene og Aetat, blir det i liten grad rapportert at dette er blitt styrket i tilknytning til iverksetting av Opptrappingsplanen. Det er særlig i små kommuner, hvor det generelt har gått noe tungt med iverksetting av Opptrappingsplanen, at kontakten er dårlig (kap. 3.3.2 og 3.3.3).

          Når det gjelder endringer relatert til Opptrappingsplanen sett fra ståstedet til psykiatrikoordinater/andre kommunalt ansatte, vises det først og fremst til generelle effekter som synliggjøring av psykisk helsearbeid, kvalitetssikring av virksomheten, og at ”psykiatrimidlene” blir brukt til psykisk helsearbeid (kap. 2.4).

          Fra Aetats side blir Opptrappingsplanen tillagt liten betydning. Det er noe variasjon mellom kontorene, men hovedinntrykket er at den ikke har vært et tema på lokalnivå i etaten. Men det blir vist til at psykiske lidelser er et aspekt ved brukerne som de i økende grad må forholde seg til. Dette blir knyttet til økt bevissthet generelt i behandlingsapparatet og regelendringer i trygdeetaten i tilknytning til medisinsk rehabilitering (kap. 3.4).